您的位置:首页 > 事故案例 > 交通运输案例 > 正文

"环大西洋"号海难事故案例分析

时间:2010年08月08日 14:08  来源:互联网  已被浏览1929次  评论0

  巴西海顺远洋运输公司曾经有一条引以为豪的海轮,名叫“环大西洋”号,后因一次海难事故而永远沉没于大海。为了使公司员工永远记住那段伤心的往事,避免同类事故再次发生,该公司门前至今仍树立着一块5m×2m的石碑,上面刻着那段令人悲痛而又发人深省的事故。分析研究这起事故,有助于我们重新认识安全管理工作的重要性,进一步检讨管理方法,完善管理措施。

  1 石碑的无声陈述

  当巴西海顺远洋运输公司的救援船到达出事地点,21名船员连同“环大西洋”号全部消失了。海面上风平浪静,只有救生电台继续拍发着求救电波。救援人员无法想象这片海况极好的海域究竟发生了什么,造成这条最先进的海轮沉淀。这时,有人发现电台下绑着一个密封的瓶子。瓶子里面有一张纸条,纸条上的文字由全船21名船员的不同笔迹写成:

  一水理查德:“3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻了写信时照明用。”二副瑟曼:“我看见理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。”三副帕蒂:“3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。”二水戴维斯:“离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,我便用铁丝将门绑牢。”二管轮安特耳:“我检查消防设施时,发现水手区的防栓锈蚀,心杨还有几天就到码头了,到时候再换吧。”船长麦凯姆:“起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。”机匠丹尼尔:“3月23日上午理查德的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。”大管轮惠特曼:“我说正忙着,等一会儿拿给你们。”服务生斯科尼:“3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。”机电长科恩:“3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上,没有查明原因。”三管轮马辛:“感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。”管事戴思蒙:“14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。”……最后是船长麦凯姆总结的话:“19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大借。”

  2 事故场景的“回放”

  这起海难的所有见证人都已遇难,没人能够完整活现当时的场景,所幸21名船员都给后人留下了一段告白。可以看出这是一起由多个微小失误叠加而成的责任事故,而且这些失误存在着很多“巧合”因素,巧合得如同精心设计一般。笔者根据21位船员的简单告白,还原了事故真实场景。“回放”如下:

  23日13:00,服务生斯科尼到理查德房间找理查德。因理查德不在房间,便一个人在房间闲坐,无意中看到桌子上摆放着1个新台灯,于是便打开电源欣赏了一会儿,离去时却忘记关闭台灯电源。大约14:00,正在航行的海输遇上一阵风浪,船体开始颠簸起来,将桌了上的台灯晃倒,正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久,亮着的台灯慢慢地将纸张烤着。

  初起的小火首先将台灯烧坏,引起配电系统开关跳闸。机电长科恩认为是误动作(以前曾多次出现),未经检查便合上闸刀继续供电。火势开始扩大,船舱里有了轻微的焦糊气味。三管轮马辛首先闻到,判断是厨房做饭的原因;经核实厨房无异常情况后,马辛也未做更多的了解,便下令打开通风阀进行通风,只想尽快驱散异味。海风吹进了船舱,火势便得到了助长。大火迅速在理查德房内蔓延扩大,船上的人仍然一无所知。

  14:30,管事戴思蒙又召集所有不在岗位的人到厨房帮厨,准备晚上会餐。宿舍区空无一人,大火继续扩大,蔓延出宿舍区,最终蔓延到甲板。直到19:30,才有人发现这场火灾。但是已经太晚了,最终酿成了船毁人亡的悲剧。

  3 不可或缺的“字幕”

  一次小小的火险竟会发展成熊熊烈火,并酿成船毁人亡的悲剧,超出了人们的正常想象。人们不禁要问:火灾自动报警器为什么没发挥作用?消防设施为什么没能将火扑灭?既然扑灭大火无望,为什么不及时弃船逃生?为了回答清楚读者的疑问,在这部“短片”之前,尚有三段“片头字幕”说明:

  “字幕”之一:台灯登船与安放

  21日上午,“环大西洋”停泊在港口。一水手理查德上街买回一个台灯,上船时被二副瑟曼撞见。瑟曼认为台灯底座太轻,稳定性能不好,不适合在船上使用,于是便提醒了理查德一句,但未予制止,也未向船长汇报。于是,理查德将这一存在火灾隐患的台灯摆放在自己的桌子上。

  “字幕”之二:出海前的安全检查

  21日下午,“环大西洋”准备启锚,正在进行出海前检查。三副帕蒂、二水戴维斯、二管轮安特耳先后发现救生筏释放器、水手区的闭门器和水手区的消防栓存在问题,三副帕蒂、二水戴维斯都采取了简单且违规捆绑固定方式,二管轮安特耳干脆置之不理。船长麦恺姆又因“起航时工作繁忙”而未查看甲板部和轮机部的安全检查报告,对三个潜在隐患毫不知情。后来的事实证明,三个微小隐患是导致船毁人亡的关键因素。水手区因闭门器失灵而关闭不严,海风吹入船舱,加剧了火势蔓延扩大;消防栓因锈蚀严重而无法快速打开,大大延迟了喷水灭火时间,最终造成全船起火;当灭火无望决定弃船时,又因救生筏被捆绑牢固,在大火中难以解开而无法释放逃生。

  “字幕”之三:失灵的火焰自动报警器

  23日上午,“环大西洋”号正在航行。机匠丹尼尔发现理查德房间消防探头失灵,便向大管轮惠特曼汇报,并要求进行更换。惠特曼因手头正在忙着,说是“等一会儿拿给你们”。惠特曼一直在忙着,直到理查德房间已经起火,也未进行更换。

  4 三点重要的启迪

  “环大西洋”号沉没已久,却给我们留下了太多的启示。而这些启示,正是值得我们安全管理人员认真思考的问题。

  启示之一:强化员工个人安全意识固然重要,但培育团队安全意识更加急迫

  这起海难事故之所以发生,关键原因之一是“环大西洋”号的21名员工缺乏“风雨同舟”的团队安全意识,而这种团体安全意识也正是我们目前安全管理工作的最薄弱环节。古人即懂得“城门失火,殃及池鱼”的安全意识,今人也提出了“木桶效应”管理理论,这是由于在一个集体当中,只要存在一个安全意识薄弱的人,都会殃及团队其它人员的生命安全。而在高度自动化、程序化、信息化工业生产中,只重视加强员工个人安全意识,而忽视培育团队安全意识,实在是安全管理的一大缺陷。

  启示之二:建立广义的“安全监督”概念,大力倡导员工之间的相互监督

  “静坐常思自己过,闲谈莫言他人非”,这是古人修身做人的基本要求:“管好自己就行了”,这是今人接人待物的重要准则。可是,在生产作业环境中,每个员工的生命安全相互关联,一个违章,大家遭殃。如果员工们都将“监督”人为是领导和管理人员的责任,都想着“管好自己就行了”,而对别人违章视若无睹,岂不是将自己的生命安全轻易交给一个并不珍惜生命的人了吗?“珍惜生命”,当然首先应该自我负责,但同时不能宽容别人的“三违”。在日常安全管理工作中,企业管理者应该采取有力措施,培育重视强化员工之间的相互监督意识,要求员工本着为企业负责、为自己负责的原则,既要常纠自己之过,也要监督他人之非。大家相互监督,共同做到安全生产。

  启示之三:培育谨小慎微的安全意识,严肃处理未遂事故

  所谓谨小慎微,就是要有“勿以恶小而为之”的态度。这起海难事故不难看出,这是一起由多个“小错误“叠加而成的灾难性事故。每个“小错误”本身都轻微得几乎可以忽略,但叠加在一起就是一个无法规避的灾难,正如船长麦凯姆总结的那样:“我们每个人都犯了一点点错误,却酿成了船毁人亡的大错。”仔细检讨我们的工作,低标准、老毛病、坏习惯之类的“小错误”可以说比比皆是,并且大量的事故也都由同类的“小错误”引起,如果管理者总是视而不见,习以为常,那么“大事故”的发生也将在所难免。(风险管理世界网-安全员之家)

责任编辑:tingting

发表评论(共0条评论)
最新评论