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水上交通事故案例原因分析及预防措施

时间:2010年09月04日 17:08  来源:互联网  已被浏览1563次  评论0

  水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因,吸取教训,制定预防措施,防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上,对所有证据进行分析、审查和判断,以掌握事故发生的过程和结果,查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因,能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施,从而促进水上运输安全

  事故原因分析的基本思路

  为了搞好事故原因的分析,我们通常采用事故统计分析和事故个案分析两种形式。事故统计分析是指对所有或某类事故这一整体的原因分析,一般采用数理统计方法事故个案分析是指对每一起具体事故的原因作出分析,一般采取逻辑推理方法。两者是辨证的关系,即个案分析是统计分析的基础,反之,统计分析对个案分析具有指导意义。[最专业的安全生产管理-风险世界网]

  运用因果关系理论来分析事故原因

  辩证唯物主义认为,世界上的一切事物的因果关系具有客观的、普遍的性质,即万事有因。一般来说,原因在先,结果在后。因果关系不是孤立存在的,它与周围的许多条件有着密切的联系。有时一种原因可以产生多种结果一种结果也可以来自多种原因。因此,把握客观事物的因果关系,对于正确总结经验,很好地吸取教训,科学地预见未来具有十分重要的意义。

  分析事故的原因,实际上就是探求事物的因果关系。只有认识了事物的因果关系,才能正确地总结经验,很好地吸取教训,有针对性地采取预防措施。就认识因果关系的思维活动来说,其本上有两大步骤第一步,确定可能的原因或结果第二步,从可能原因或结果中探求真正的原因或结果。这需要对被研究的现象出现 或不出现的各种场合进行比较,以排除不是真正原因或结果的现象,从而辩认出真正的原因或结果来。

  运用系统论观点来分析事故原因

  系统论的观点是指对事故这一事物或现象不能单从该事物或现象的某一侧面去认识,而应把它当做一个整体或系统来加以考察。水上运输是一个系统工程,为水上运输服务的安全管理也是一个系统工程。多年来,事故调查处理是以解决民事纠纷为主要目的。因此,事故调查人员在分析事故的原因时,往往只注重从″现象″的角度,查找船员技术操作上的原因而忽视了从″本质″ 的角度,分析″人、船、环境、管理″等方面的原因。这样得出的事故原因是片面的,只有当事船员才吸取事故教训,从而失去了预防事故的根本目的。

  为此,在分析事故的原因时,应从预防事故这一角度出发,放开眼界,避免过去注重船员过失和违章的单纯观点,运用系统论的观点分析或查明事故原因,全方位地吸取事故教训,提出全方位的事故预防措施。这样,水上安全管理工作才能全面加强,以避免或减少水上交通事故。

  采用事故致因理论方法来分析事故原因

  我们在分析事故原因时,也可采用比较成熟的事故致因理论方法。这些分析事故原因的主要理论有事故链 原因链、多米诺理论和事故结构理论等。

  1、事故链理论任何一个事故的发生都经历一个过程,水上交通事故也不例外。不同类型、不同性质的事故过程都要经历所谓萌生期、发展期、形成期或初期、中期、后期各个阶段。在事故发生的整个过程中,随着时间的推移,发生了一系列事件,最后一个事件就是事故结果。有人将事故过程概念归纳为事故链或事件链的概念。该理论为揭示事故发生的过程及直接原因提供了指导。

  2、多米诺理论是美国学者Heinrich提出了事故因果关系理论。Heinrich将事故因果关系用五个多米诺骨牌按图顺序排列。如果从这五个多米诺骨牌中抽出某一个,则事故多米诺骨牌的边锁反应在该个停止,以后的多米诺骨牌就不会倒下。该理论为消除事故隐患,提出安全建议和制定预防措施有很大帮助。

  3、事故结构理论日本从事水上交通安全研究的专家学者认为,事故基本致因条件可归纳为自然条件、航运条件、船舶条件、交通条件和船员条件这五方面。这些条件的单独作用,相互间的作用以及在防止事故中所处的地位,即事故发生条件的作用机制,通常称之为海事结构。上述五方面的事故致因条件导致事故友生的组合类型可分为三大类情况,并可构成31种事故。该理论研究事故发生条件的作用机制,不但可以了解一般的事故致因条件,而且还可以了解条件怎样起作用和如何相互作用,从中得到重要启迪,抓住关键环节,对事故发生条件实施最佳控制,以达到预防事故的目的。

  构成事故原因的基本要素

  按照系统论的观点来看,水上交通运输是由人员、船舶、货物、环境和管理等要素组成的一个系统,同时又是一个动态变化的系统,因为这五种要素随船舶航行会发生变化。当这五种要素中的一种或几种存在不安全状态时,由于一种要素的单独作用或几种要素的相互作用,就会诱发事故隐患,竟而引发水上交通事故。

  人员要素

  在事故中,人员因素往往是触发因素,其中船员又是最主要的因素。船员的身体状况、知识水平,包括对专业知识、航行规则、有关法律法规的掌握和理解等。驾驶技能包括判断能力、应变能力、操作能力等、思想意识包括职业道德安全意识、工作态度、责任心等,以及驾引经验等,都直接影响船员的行为对事故起决定性作用。其他的人员如引航员、管理人员、码头工人等,也会在履行各自职责时出现差错或过失,在某些事故中成为事故发生的因素。

  船舶要素

  船舶要素有时会成为事故的主要因素,特别是船舶倾覆或沉没的事故,以及在船舶失控的情况下发生的事故。船舶要素包括船舶航行操纵设备、助航设备的性能和状况船舶材料及质量船体结构、强度、密封性和分舱布置船舶的吃水、稳性、惯性等。

  货物要素

  货物要素不是造成事故的主导因素,但如果人们对货物特有的属性不了解,如货物的挥发性、易燃易爆、毒性、易移动等特性,或在货物分类、处置。堆装、固定、运输保管等方面处理不当,则容易引发事故。近年来,长江干线个体机驳船发生的自沉事故呈上升趋势,超载航行是不可忽视的重要原因。船舶超载会导致吃水增大,储备浮力减小,航行性能和操纵性能变差。

  环境要素

  除不可抗力外,环境因素很少成为事故的主导因素,但常常是人为错误的诱导因素。特别是触礁、搁浅、自沉和触损事故,由于船员对环境估计不足,加之操作不当,而引发事故。环境因素分为自然环境和通航环境,自然环境包括气象风、雪、雨、雾,水文条件流速、流态、涨水、退水,航道条件航道宽度、深度、曲率半径、水下障碍物、助航标志等通航环境包括通航密度、交通秩序、靠 锚泊条件、桥梁及架空电缆高度、背景灯光、港口设施的状况、安全信息等。

  管理要素

  管理要素不是引发事故的直接原因,但通常是事故深层次的原因,为达到预防水上交通事故的目的,就应从管理的角度来剖析事故的原因。

  船公司管理船公司进行安全管理的机制是否健全、制度是否完善、人员是否具有专业资格、职责是否清楚、责任有无落实到位等是船舶安全运作的关键。如船员的配备是否足够、合格,设备是否完善,船舶是否适航,装载是否

  合理合法等,都与船公司的管理有着密切的联系。

  运管部门管理交通运输主管部门的管理,运管法规建设是否跟上航运发展的需要,是否存在管理漏洞或不足,是否有人为疏忽或违反政规定的情况等。

  海事机构管理海事机关在船员管理、船舶管理、通航管理、航行安全保障等工作中,是否存在管理漏洞,海事法规建设是否跟上航运发展的需要,以及是否存在人为疏忽或违反规定的情况等。

  其他部门的管埋如引航、港口、船检、航道等部门的管理,是否存在不足,是否有违反操作″违反规定的情况等。

  分析事故原因的基本步骤

  分析事故原因就是在调查取证的基础上,从人员、船舶、货物、环境和管理等各要素进行综合分析,查明各要素在事故中所起作用的重要程度,并根据各要素的重要程度及其成因,找出事故的真正原因。一般按如下步骤进行

  汇总调查材料,审核各种证据

  收集整理所有调查材料,对证据进行分类、整理、归纳,通过对各种证据的审查、判断及分析来确定能反映事故事实的证据,为全面分析事故原因做好准备。

  根据事实证据″进行全面分析

  根据经审核的各种事实证据,从以下方面进行分析,找出导致事故发生的相关要素:船员的不安全行为;事故行为;受损部位、损伤程度;船舶的技术状态;货物种类及装卸情况;事故发生的自然环境和通航环境;船公司管理,航运相关部门管理;其他不安全因素等。

  运用因果理论,分析因果关系

  分析各种事实的因果关系,找出可能引起事故发生的因素。任何事故友生的原因和结果之间的联系是多样的、复杂的。因此,分析事故发生的因果关系时,必须进行具体分析。如两艘航行船舶在航行中发生碰撞事故,其直接原因一般是不安全行为,具体说就是船员在了望、对动态的判断、航路选择、采取的避让行动和换救紧迫危险局的措施等方面存不足的结果。

  进行层次分析,查明直接原因

  由浅及深地进行分析。先查明事故的直接原因,再查明间接原因。此外,如果由于种种条件限制或工作中的失误,搜集不到或没有搜集到充分的、直接的证据来证实事故的原因,则应根据不充分的,间接的证据来推断事故的可能原因。

  进行综合分析,作出调查结论

  在上述分析的基础上,再次审核收集到的各类证据和事实,并进一步分析引发事故的相关因素,召开事故分析会或专家鉴定会,作出事故原因调查结论。

  事故原因的表述形式

  事故原因分析完毕后,可能会找出多种多样的具体原因。但是,为了抓住事故原因的关键方面,有针对性地提出预防事故再次发生的各种措施和安全建议,以及能恰当地根据事故原因确定当事人的法律责任,通常按事故原因的性质分类,采用以下几类表述形式

  直接原因和间接原因

  直接原因是指事故原因中不经过中间事物而起作用的原因间接原因是指事故原因中经过中间事物才起作用的原因。直接或间接不是指构成事故原因的事物在空间或时间上与发生事故的远近关系,而是指该事物在对事故发生上起作用的大小强弱。

  主要原因和次要原因

  主要原因是指导致事故发生的数个原因中最重要的原因次要原因是指这数个原因中次重要的原因。区分主要原因和次要原因,不仅有利于掌握吸取事故教训的重点,确定事故引起的法律责任的大小,而且有利于抓住防范事故的关键。

  主观原因和客观原因

  主观原因是指人的自我意识方面的原因客观原因是指人的意识之外不依赖意识而存在的原因。从系统论的观点出发,发生事故有两种原因一是人的原因二是大自然的原因。主观原因可称为人的原因。而客观原因则包括船舶原因和环境原因。

   原因和可能的原因

  这一对术语是从事故证据学的角度来说明事故原因的。通过事故调查所获得的充分而直接的证据确定出的原因称为事故的原因凭借不太充分或间接的证据加以分析判断或推测出的原因称为事故的可能原因。由于种种条件限制或工作中的失误,很可能搜集不到或没搜集到充分的、直接的证据采证实某起事故的原因,而只能用不充分的、间接的证据来推断这起事故的原因。

  另外,在国内外事故案例分析中,还有所谓根本原因、人为原因、基本原因、重要原因。首要原因。决定性原因等提法。

  典型事故的原因表述

  (1)、″大舜″轮特大事故原因

  气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因;船长决策失误,操纵不当是这起事故的主要原因;车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因。

  (2)、合江“6.22”特大事故原因:直接原因违章冒雾航行是发生本次事故的主要原因超载是发生本次事故的又一主要原因操作不当和临危措施不当是发生本次事故的直接原因。间接原因船公司疏于管埋。配员严重不足,驾驶员不适任是发生本次事故的间接原因。

  几类事故的常见原因

  碰撞事故的常见原因

  1、人员方面瞭望疏忽、麻痹大意;双方避让行动不协调,避让迟缓 判断对方船位错误,对来船动态演变估计不足随意改变会让意图不熟习航道避让操作技术差,会船时紧张过度或漫不经心休息不足。疲劳驾驶车舵使用不当;不使用或不正确地使用雷达和VHF未做到交清接明,交接班出错;违反航行规则或避碰规则使用安全航速不当引航员操用失误等。

  2、船舶方面舵机、主机突然失灵等。

  3、环境方面航道环境、自然环境异常船舶流量大交通秩序混乱等。

  4、管理方面船员配备不足;值班安排不当;没有按规定维修保养船舶等。

  搁浅/触礁事故的常见原因

  1、人员方面船员技术水平低,值班时注意力不集中不熟悉航道状况和水性该请而不请引航员或盲目依赖引航员;船长听任驾驶员操作,驾驶员放任舵工操作休息不足,疲劳驾驶导航设备故障或使用不当;航线选择不当避让他船时船位操作不当通过危险航段的时机选择不当瞭望不正规,迷失船位;贪旺走扣、贪走缓流对浅水效应所需增加的船舶吃水估计不足等。

  2、船舶方面主机、舵机、供电故障等。

  3、货物方面超载;船舶装载不当等。

  4、环境方面自然环境异常;航标不发光、移位或流失等。

  火灾/爆炸事故常见原因

  1、火灾/爆炸事故的主要由明火、烟火、电气火、摩擦火、自然火、静电释放、化学作用等引起。

  2、常见起火原因有电器设备起火,例如:线路老化、电器漏电;易燃易爆气体被明火或静电火点爆,例如烟囱火星点燃油气,空油舱内油气因静电释放而爆炸锅炉超压爆炸,机件润滑、冷却不当而过热起火,机件损坏磨擦起火锅炉或油管漏油起火植物类货物等因通风不良而积热自燃等。

  3、人为原因有非法吸烟、滥用火源;违章明火作业;乱拉电线和违章使用电器,维修保养操作不当产生火花或过热起火,在油气场所穿着易产生静电的衣服和带铁钉的鞋引发火花而爆炸油船违章装卸,油船碰撞或触礁引发火灾和爆炸等。

  倾覆事故的常见原因

  1、人员方面:1、装货不当,例如:散粮,矿粉等,因浪击和操纵产生的横倾力矩引起散货单向滑动而倾覆2、卸货不当,导致卷钢等货大量单向滚动 3、积载不当导致稳性恶化4、灭火时大量积水和排水不力,在单边载荷和自由液面作用下使稳性恶化而倾覆5、对货物属性不了解,在货物分类。处置、运输保管等方面处理不当6、船员对天气力量的认识不足,以及过于迷信天气预报,不作必要的防御准备。

  2、船舶方面船体老旧,碰撞等原因,使船体破损进水;因主机、舵机、供电故障等。

  3、货物方面 散装货物堆码过高或大件货物未系固绑扎;小型船舶超载,遇到大风或不正常水流,操作操作不当,导致进水翻沉。

  4、环境方面灾害性天气是船舶倾覆的主要原因,常常导致船舶倾覆。

  5、管理方面公司管理松懈混乱,配货和调度部门的盲目指挥等。

  事故原因分析是一项既有理论基础又需要实践经验的技术性工作,是水上交通事故调查处理工作的重要组成部分,是事故责任认定的前提和基础。本文提到的五种基本要素是构成事故原因的框架,在这个框架下面包含各种具体原因。调查人员的最终目的是在充分调查取证的基础上,运用各种分析方法和技术手段,去伪存真,查找事故真正原因,揭示事故的真实过程,提出针对性的预防措施和本质化的安全建议。

责任编辑:tingting

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