您的位置:首页 > 事故案例 > 石油化工案例 > 正文

硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析

时间:2011年01月22日 09:55  来源:互联网  已被浏览248次  评论0

  2004年10月27日,大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司,在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时,发生了重大爆炸事故,死亡7人,造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下:

  一、事故经过

  2004年10月20日,64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故,造成该装置停产。为尽快修复破损设备,恢复生产,大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》,将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后,安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中,为了加入盲板,需要将V406与V407两个水封罐,以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。

  10月27日上午8时,四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分,施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分,吊车起吊V406罐和V402罐连接管线,管工将盲板放入法兰内,并准备吹扫。8时45分,吹扫完毕后,管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右,施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票,并将火票送给V402罐顶气焊工,同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右,在生产单位的指导配合下,气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分,管线切割约一半时,V402罐发生爆炸着火。10时45分,火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许,5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中,3人为大庆石化总厂临时用工,4人为大庆石化分公司员工。

  二、事故原因分析

  事故的直接原因是,V402原料水罐内的爆炸性混合气体,从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝,或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏,遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣,引起爆炸。

  “10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析,大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题:

  1、违反火票办理程序,执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认,而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下,就进行动火作业,没有履行相互监督的责任,违反了《动火作业管理制度》。

  2、违反起重吊装作业安全管理规定,吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时,该管线一端与V406罐相连,另一端通过法兰与V402罐相连,在这种情况下起吊,违反了《起重吊装作业安全规定》。

  3、违反特种作业人员管理规定,气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工,没有“金属焊接切割作业操作证”,安全意识低下,自我保护意识差。

  4、不重视风险评估,对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚,对现场危害认识不足,没有采取有效的防控措施。

  反思以上四个方面的主要问题,究其深层次的原因,深刻地反映了我们在思想认识上、安全管理上、监督检查上、安全教育培训上,都存在着不容忽视的严重问题。

  一是对“以人为本”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立“安全第一,以人为本”的安全管理理念,在安全生产管理上不严不细,层层递减,落实不到位,抓安全生产只停留在一般性的工作布置上,没有真正落实到基层、班组和岗位。在V403罐抢修施工作业过程中,基层单位的领导很少到现场,对现场情况不了解。部分干部职工安全意识不强,在安全与生产、安全与效益发生矛盾时,往往考虑的是生产和经济效益,忽视安全;在检维修作业时,完全考虑服务而不考虑安全的作业环境,在思想上没有真正把安全放在首位。为了抢工期,在加入第17块盲板时,使用吊车违章起吊。

  二是安全管理制度执行不严格。虽然制定了比较完善的制度,但是在执行过程中不严格,制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查,而且代替动火人签字。在检维修施工中,低标准、老毛病、习惯性违章没能杜绝,在动火、吊装作业中,没有对作业环境进行认真的安全风险评估,在施工作业程序的执行上不严肃,尤其对安全合同的管理不严、不细、不规范。气焊工没有特种作业资格证书,有关管理部门未经审查,就同意上岗。

  三是HSE体系管理落实不到位。建立HSE体系管理的目的不明确,为了认证而认证,存在严重的“两层皮”现象。部分领导对HSE管理重视程度不够,认为实施HSE体系管理太麻烦,只要能按期完成生产施工任务即可。风险管理中存在薄弱环节,安全意识淡薄,对岗位存在的风险习以为常,风险识别不全,甚至根本不识别风险。对项目实施“两书一表”更是不以为然,编制的“两书一表”没能做到层层把关,即使是领导签了字,也只不过是履行一下签字手续而已。在V403罐抢修中,虽然编制了“两书一表”,但只停留在纸面上,没有落实到作业中,导致危害因素识别、风险评价、削减措施、应急管理都没有真正落到实处。

  四是全员安全教育培训不严不细。安全教育培训没有真正落实到基层,落实到人头。不注重对职工的知识更新,过分依赖不科学的经验操作,临时用工只靠短时间的安全教育,难以满足化工生产检维修施工作业的安全要求,对职工风险识别能力、自我保护意识、基层特种作业人员的教育和培训不到位。在本次事故中,遇难的3名临时用工人员虽然经过了短期安全培训,但是安全素质远没有达到作业要求,自我保护意识差,在不了解V402罐体安全风险、没有采取保护措施的情况下,就登上高18米、液位为77%、充满易燃易爆气体的5000立方米的V402罐顶。

  五是安全监督检查不深入。安全监管体制不畅,安全监管职责不清,管理与监督职能没有完全分开,作业现场的安全管理和安全监督职能由一人承担,无法保证异体监督,基层的监督检查只停留在表面,根本发现不了深层次的问题。工程施工质量管理检查流于形式,安装四公司制造的V402罐补强板选材和焊接质量都存在问题,但是在施工检查和验收中都没有发现,致使出现质量缺陷。

  三、事故相关责任人处理情况

  事故发生后,根据黑龙江省事故调查组的调查和处理意见,在报请集团公司同意后,总厂、二级单位、基层车间、相关部门的领导和基层相关责任人共计17人受到处分,其中:行政警告6人,行政记过5人,行政记大过3人,行政撤职1人,开除厂籍留用察看2人。

  四、事故的惨痛教训

  “10.27”事故重大,教训深刻,职工群众的生命财产因事故而付出了巨大的代价,集团公司良好的安全生产形势因事故而受到了影响。惨痛的事实、血的教训,强烈地震撼了我们,使我们进一步认识到安全形势的严峻性,更加清醒地认识到安全是人命关天的大事,责任重于泰山。事故发生后,我们总厂党政班子成员深感不安、愧疚和自责,深感辜负了党组的信任,辜负了集团公司领导的教诲,辜负了总厂干部职工的期望。以生命为代价换来的惨痛教训,令我们刻骨铭心,终生难忘。

  第一,事故教训时刻警示我们,必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想,真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人,违章作业就是害人害己,无论是谁,都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵,切实增强安全意识和自我保护意识,以保证人的生命安全和身体健康为根本,真正把安全工作当作头等大事,做到以人为本,在任何时候、任何情况下,都绷紧安全生产这根弦,绝不能放松,绝不能麻痹。

  第二,事故教训时刻警示我们,必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位,保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层,但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部,在安全工作上只能加强,不能疏忽;只有补位,没有越位;宁听严格管理招来的骂声,不听事故发生带来的哭声,一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求,真正把安全工作做严、做实、做细、做好。

  第三,事故教训时刻警示我们,必须在细节上夯实“三基”工作,为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败,安全工作更是如此,安全生产工作的出发点在基层,落脚点在现场,必须从细微之处入手,把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训,解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理,解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程,解决粗心大意、操作失误的问题。

  第四,事故教训时刻警示我们,必须把具体安全措施落实到每一个环节,实现安全工作的全过程受控。安全工作是全员的工作,每个人都必须落实安全措施,才能保证每个环节都处于受控状态。必须向大连西太石化生产受控管理那样,坚持工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结,保证每一个过程、环节和行为都有法可依、有章可循、有据可查,最终实现安全工作的全员、全过程、全方位、全天候受控,确保本质安全。必须以高度的责任心,落实安全保证措施,做到周密细致、不厌其烦、持之以恒,真正实现安全工作的受控管理。

  五、主要整改措施

  “10.27”事故发生以来,我们严格按照“事故原因不水落石出不放过,事故教训不刻骨铭心不放过,事故处理不切肤之痛不放过,事故整改不举一反三不放过”的“四不放过”原则,痛定思痛、言危思进,坚定信心、狠下功夫,牢牢把握“强三基、反三违、严达标、除隐患”的主题,采取强有力的措施,做了大量的整改提高工作。主要有以下几个方面:

  (一)扎实深入地开展安全环保整治工作。按照集团公司开展“安全生产基础年”和“安全环保基础年”活动的总体部署,全面反思“10.27”事故教训,扎实开展了安全环保整治工作。一是制定下发了《反思“10.27”事故,开展安全生产整治工作实施方案》,组织开展“10.27”事故教训大讨论。通过大讨论,职工提出“10.27”事故应吸取的教训127条,工作中经常见到的“三违”行为116条,对安全工作的意见和建议319条,我们都分类进行了剖析,有针对性地开展职工安全教育,增强了职工的安全意识。二是深入开展了“六查、三落实、五整顿”活动。“六查”是查上岗人员资格,查上岗安全培训,查作业程序执行,查作业风险识别,查安全隐患治理,查习惯性违章。“三落实”是重点落实各项安全生产制度,重点落实各项安全生产措施,重点落实各级干部的安全责任。“五整顿”是开展特种作业人员资质大整顿,全面清理无证人员;开展施工质量大整顿,强化全员质量管理;开展职工教育培训大整顿,提高教育培训的效果;开展安全作业程序大整顿,严管严惩不按程序施工作业行为;开展安全管理大整顿,全面整改管理不到位的问题。并将“六查、三落实、五整顿”内容转化为劳动纪律、工艺纪律和规章制度等30项考核内容,组成联合检查组,结合第132次岗位责任制大检查,对所属22个二级单位、72个基层单位的安全生产整治工作进行全面检查验收。全厂安全生产整治共查出各类问题和低标准2859个,当期整改2774个,目前已全部整改完毕。针对特种作业人员持证上岗问题,进行了深入细致地检查,并对3865名特种作业人员进行了严格培训和考核,培训率达100%,实现了全员持证上岗。三是重点对工程技术服务系统进行了安全专项整治。制定了《分包、清包队伍安全管理规定》,在全厂范围内彻底取消工程转包。全面开展了“向安全低标准、老毛病、陈规陋习宣战”活动,采取逐层、逐项解决问题的方式,严格对照制度进行认真检查和处罚,共查出低标准、老毛病、陈规陋习602人次。一年多来,工程建设系统未发生一起重大安全事故。四是集中开展了隐患治理工作。确立集团公司级3项、总厂级16项隐患治理项目,努力消除安全隐患。

  (二)进一步加强了对安全环保工作的组织领导。全面强化安全环保工作,努力做到“五个到位”。一是安全环保工作机构和人员设置配备到位。成立了安全监督站,配齐配强各级专业安全监督员282名,实现了机构和人员的优化配置,满足了安全监督工作的实际需要。二是安全环保工作领导责任到位。进一步明确了党政主要领导为安全环保第一责任人,各级领导坚持经常性地深入到生产装置、施工现场、班组和岗位检查指导工作,督促安全责任制的落实。总厂副总以上领导、机关处室长共承包安全要害部位25个,定期深入承包点,帮助解决安全问题。三是安全环保目标责任到位。将“五个杜绝、三个不超、两个确保”的安全环保目标,通过责任状的形式分解落实,各二级单位与基层车间共签订安全责任状234份。四是安全环保制度建设到位。全面修订完善了各类安全生产管理制度和规定54项。五是考核奖惩到位。将安全环保业绩与领导干部的年终兑现奖挂钩,与二级单位的经营业绩挂钩,实行安全考核一票否决。

  (三)进一步强化了安全环保工作监督机制。牢固树立“一切事故都是可以避免的”观念,不断建立和完善安全监督和受控机制。一是坚持实行动态监督,对基层车间存在的“低标准、老毛病”进行严格考核,从根本上提高安全管理的整体水平。二是对重大施工作业场所、关键施工作业项目实施现场派驻监督,及时纠正“三违”行为,并以《安全监督通报》的形式在全厂进行通报。一年多来,石化分公司和总厂共有70余套大小生产装置、23个重大施工项目进行检修改造,全部实现了安全环保预期目标。三是对化工生产装置实施总厂、分厂、车间三级安全监督模式,使化工生产的全过程始终处于受控状态。

  (四)进一步强化了“三基”工作。紧紧抓住班组、岗位这个安全环保工作的重点,切实加强安全基础建设。紧密结合总厂生产经营实际,严格进行生产操作全过程的控制和监督,狠反“三违”行为,做到只有“规定动作”,杜绝“自选动作”,真正实现安全生产的科学管理、全过程管理、规范管理和精细管理。积极借鉴国际惯例和先进企业的成功做法,实行安全作业许可制度,把HSE管理体系落实到生产操作、施工作业的岗位和过程中,实现安全环保的闭环式管理和全过程管理。按照三个“100%”的要求,积极开展岗位练兵活动和技术培训,努力做到“四懂三会”,不断提高广大员工的基本素质和安全操作技能,增强了全员安全行为能力。

  (五)进一步建立健全安全生产长效机制。加强安全文化建设,制定下发了总厂《安全文化手册》,深入开展了“安全生产月”、“10.27安全警示日”等活动,全面贯彻总厂安全环保工作的基本理念和基本原则,促进了干部职工安全观念的转变,培养了职工的自觉安全生产意识,营造了良好的安全文化氛围。积极推进HSE管理体系建设,开展了“两书一表”精品工程评比活动,提高了“两书一表”的执行水平。一把手做到“四个亲自”,分管领导重点抓好“三件事”,管理层明确职责、监管到位,操作层做到认真负责、执行不走样,努力形成了事事有人管、层层有人抓的责任体系。

  “10.27”事故发生已经19个月了,但这起事故血的教训,对总厂上下的震撼和警示,却使我们始终如芒在背、终生难忘,我们一定会把“10.27”作为总厂安全生产永远的警示日,牢记教训,时刻反思,刻骨铭心,警钟长鸣!(风险管理世界-www.RiskMW.com)

责任编辑:tingting

发表评论(共0条评论)
最新评论