闸门爆破"9·17”物体打击事故原因及防范措施

　　2005年9月17日5时35分，某石油管理局钻井公司70137钻井队，在克拉2气田KL2-12井下技术套管作业中向套管内灌泥浆时，灌泥浆管线前端的闸门发生爆破，造成2人死亡，直接经济损失29.6万元。(风险世界网-RiskMW.com 专业研究安全风险管理,安全员的门户网站!)

　　一、事故经过

　　钻井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉2气田从事石油钻井工程服务，组建于2003年3月的70137钻井队，组建时属钻井二公司管理，生产组织、生产技术归钻井六公司管理。承钻的KL2-12井位于新疆拜城县东北约54公里的克拉2气田，是西气东输的气源井。

　　70137钻井队使用的设备为70D电动钻机，承钻的KL2-12井是克拉2气田的一口采气井。设计井深3962，该井于2005年3月8日20时开钻，2005年9月8日21时钻至三开完钻井深3675米。9月15日15时30分开始下97/8〃中完技术套管。按照克拉2气田甲方的要求，开始下套管时采用下一根套管灌一次泥浆的方式进行灌泥浆作业。套管进入裸眼段后暂时停止灌泥浆，直到下完套管再一次性向套管内灌满泥浆。

　　17日4时30分下完全部套管，先采用顶驱方式向套管内灌泥浆，在灌泥浆过程中由于套管内排出空气，泥浆往外溅出，随后便改用高压软管线向套管内灌浆。约5时左右，钻井工程师高某要求司钻将泵的冲数从开始的21冲提高至28冲，直至提高到42冲。5时35分，站在井口操作台上观察灌泥浆情况的高某发现套管内泥浆即将灌满，便向司钻喊了一声“灌满了，停泵”。随后，高某从操作台上跳下至绞车的右侧。司钻付某听到喊声后，立即将泥浆泵开关旋扭旋至关闭状态，并向井口实施灌泥浆的人员发出了已停泵的信号。在井口实施灌泥浆作业的净化工宋某(劳务合同工)见套管内泥浆已经灌满，在泥浆泵未完全停止的情况下，将灌泥浆用的高压软管线前端的2寸球形闸门关闭。这时，灌泥浆管线压力从零升至11.8MPa，前部2寸低压球形闸门发生爆破，软管线前端打在宋某的头部，致使宋某当场死亡。同时，爆破的闸门碎片击中了站在井口右侧的高某佩带的安全帽前部，将安全帽击穿，造成重伤。

　　70137钻井队立即启动应急预案，安排人员拿来担架、被子和褥子，将高某和宋某抬下钻台，钻井队用值班车立即将高某送往库车县人民医院进行抢救。高某因伤势过重，经抢救无效于17日7时10分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　下套管灌泥浆作业时，违反规定使用了前端装有2寸球形闸门的灌泥浆管线，同时，灌泥浆操作人员宋新全在泥浆泵未完全停止运转的情况下，将灌泥浆所用的高压软管线前端2寸球形闸门关闭，造成灌浆管线压力从零升至11.8MPa，将2寸低压球形闸门蹩爆(球形闸门出厂标注承压为1.6MPa)，是此次事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、70137钻井队擅自在灌泥浆用的高压软管线前端加装了一个2寸低压球形闸门，给此次事故埋下了事故隐患。

　　2、在灌泥浆作业过程中，司钻、副钻及井口灌泥浆操作人员的操作动作未做到协调统一，造成了灌浆作业混乱。

　　(三)管理原因

　　1、在本井下97/8中完套管的大型施工作业前，未制订详细的施工作业方案(作业指导书);也未对灌浆装置和灌浆作业存在的风险进行危害识别，盲目进行施工作业。

　　2、钻井公司在50581钻井队8月31发生的灌泥浆管线伤人事故后，及时在9月5日上午的视频会议上进行了通报，并提出了具体要求。钻井六公司在9月5日月度生产会上进行了传达，但70137钻井队却未对这一要求进行贯彻和落实，未吸取教训继续使用了存在隐患的灌泥浆管线。

　　3、钻井六公司在本井的开钻验收和7月22日到现场检查中均未查出现场灌浆管线存在的这一事故隐患;驻井安全监理在日常的监督检查中，也未识别出灌浆装置存在的事故隐患，致使事故隐患长期存在。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)日常安全管理工作存在着薄弱环节，存在着有令不行，有禁不止的问题。

　　因此，钻井公司应对70137队的施工组织能力、安全设施、制度执行能力进行全面评估，在此基础上对其进行整顿，重新组建井队领导班子和人员，原钻井队干部、职工重新落实岗位。

　　(二)在施工现场的本质化安全管理上还存在不足，没有安全可靠的灌泥浆装置，也没有制定较为完善的灌泥浆操作规程。

　　因此，应进一步研究和完善灌泥浆的作业方式，针对“事故，举一反三，对在南疆市场施工作业的所属队伍进行安全检查，对存在的问题要制定详细的整改措施，并督促整改。改变下套管灌泥浆的作业方式，规定下套管作业使用离心泵和长杆泵进行灌泥浆。同时工程技术部门要尽快完善下套管灌泥浆作业的技术标准和操作规程。

　　(三)现场操作人员、监督管理人员以及机关管理人员安全管理素质不高。

　　因此，应加强培训，进一步提高风险识别能力和安全管理水平。对各类大型施工作业，必须在施工作业前制定详细的施工作业计划和安全措施，并将责任落实到每个岗位，以避免事故的发生。钻井公司所有钻井队队长、书记根据生产情况轮流到安全监理公司进行集训，了解各项规章制度，到现场实习提高识别风险的能力。新提井队干部也要到监理公司实习，提高井队干部的安全素质。

　　(四)施工作业队伍未能及时适应南疆市场的管理需要，思想意识需进一步转变，管理方式需进一步调整。

　　因此，要织相关人员对70137队的安全生产管理工作进行全面现场审核，并形成审核报告。将事故教训和审核报告提供给其它各单位从中吸取教训。同时，要与基层干部职工进行面对面的交流和讨论，探讨对事故的认识，“基础不牢，地动山摇”。通过各项活动，不断强化基层安全管理，不断提升职工队伍的素质，努力适应市场的需求。

责任编辑：cherry