事件树分析（Event Tree Analysis,ETA）（二）

　　图 7 - 4 阀门并联输送系统事件树图

　　例3 某工厂的氯磺酸罐发生爆炸，致使3人死亡，用事件树分析的结果如图7-5所示。 该厂有4台氯磺酸贮罐。因其中两台的紧急切断阀失灵而准备检修，一般按如下程序准备：

　　① 反罐内的氯磺酸移至其他罐;

　　②将水徐徐注入，使残留的浆状氯磺酸分解;

　　③氯磺酸全部分解且烟雾消失以后，往罐内注水至满罐为止;

　　④静置一段时间后，将水排出;(安全管理交流-www.riskmw.com)

　　⑤打开人孔盖，进入罐内检修。

　　可是在这次检修时，负责人为了争取时间，在上述第3项任务未完成的情况下，连水也没排净就命令维修工人去开人孔盖。由于人孔盖螺栓锈死，两检修工用气割切断螺栓时，突然发生爆炸，负责人和两名检修工当场死亡。

　　图 7 - 5 氯磺酸贮罐爆炸事故事件树图

　　分析这次事故的事件树图可以看出，紧急阀失灵会引起事故，对其修理时，会发生如图所示的16种不同的情况，这次爆炸事故属于图中的第12种情况。

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